Додаток 1 до Програм
Доборвільного медичного страхування
До договору страхування №________________________ від ___________________200_____ р.
ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ’Я
Прізвище, ім’я, по батькові ______________________________________________________________________
Паспорт серія __________ № __________________ виданий __________________________________________ ____________________________________________________________________” _____ ” _________ 200 ___ р
Дата народження “______”__________________________р. Вік ______________повних років
Стать____________(Ч/Ж)_
Адреса __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Телефон ________________________________
Професія за освітою__________________________________________________________________________
Місце роботи або навчання ____________________________________________________________________
Посада_____________________________________________________________________________________
Шкідливі умови праці__________________________________________________________________________
ЗОБОВ’ЯЗУЮСЯ на всі поставлені запитання давати повну та правдиву інформацію
- Чи палите Ви зараз______ (Так/Ні), якщо так то на протязі якого часу ______________________________
- Чи палили Ви колись_______ (Так/Ні), якщо так то як давно і скільки ______________________________
- Чи вживаєте Ви алкоголь_______(Так/Ні), якщо так то як часто ___________________________________
- Чи вживаєте наркотики або токсини, чи вживали раніше_______________(Так/Ні)
- Скільки в середньому в рік Ви буваєте на лікарняному _____________ днів: в стаціонарі ________ днів, амбулаторно _____________________ днів.
- Чи отримуєте якесь проти рецидивне лікування _________ (Так/Ні), якщо отримуєте то яке і проти чого _____________________________________________________________________________________
- Коли ви останній раз лікувались і в зв’язку з чим; амбулаторно ____________________________________________в cтаціонарі________________________________
- Перенесені хірургічні втручання (операції) ____________(Так/Ні) , якщо так то які і коли ______________________________________________________________________________________
- Чи стоїте Ви на диспансерному обліку__________(Так/Ні), якщо стоїте то на якому _____________________________________________________________________________________
- Чи є у Вас хронічні чи довготривалі захворювання _____________(Так/Ні), якщо є то які (необхідно зробити відмітку «V» у відповідній клітині:
Захворювання серцево-судинної системи | □ | Захворювання нервової системи | □ |
Захворювання органів травлення | □ | Захворювання хірургічні | □ |
Захворювання дихальних шляхів | □ | Захворювання гінекологічні | □ |
Захворювання сечостатевої системи | □ | Захворювання опорно-рухового апарату | □ |
Захворювання ендокринної системи | □ | Інші захворювання | □ |
Вкажіть діагнози: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Чи маєте Ви вроджені, спадкові захворювання, вади розвитку, діабет, доброякісні чи злоякісні пухлини та ін.__________(Так/Ні), якщо так то які ______________________________________________ 12. Чи є Ви в даний час на інвалідності_______ (Так/Ні), якщо так то в зв’язку з чим і якої групи _____________________________________________________________________________________________
13. Для жінок. Чи були у вас проблеми під час вагітності та пологів, __________ (Так/Ні), якщо були то які _____________________________________________________________________________________________
Я усвідомлюю, що в разі надання мною неправдивої інформації або ненадання інформації, яка суттєво впливає на оцінку страхового ризику, страхова компанія може відмовити у страховій виплаті.Підпис Застрахованої особи _________________________ дата “_____”_____________200___р.
